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住院病历包括哪些内容,入院记录应当如何书写

内蒙古快3时间:2019-11-11
 
  导读:近期我要办理医院证明网小编发现,针对住院病历具体包含那些病历内容,以及入院记录书写等问题,有着不少客观需知,下面小编整理关于“住院病历包括哪些内容,入院记录应当如何书写”相关图文知识,欢迎阅读。

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  一、住院病历包括哪些内容
 
  住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

住院病历
 
  二、入院记录应当如何书写
 
  (一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者。
 
  (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
 
  (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
 
  与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
 
  (四)既住史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
 
  (五)个人史,婚育史、女性患者的月经史,家族史。
 
  (六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,肌肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。
 
  (七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
 
  (八)辅助检查指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称。
 
  (九)初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。
 
  (十)书写入院记录的医师签名。
 
  总结:住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
 
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